Comment soigner la dyspareunie ?

La dyspareunie désigne toute « douleur génitale persistante ou récurrente, ressentie pendant ou après un rapport sexuel ».

Ces douleurs peuvent même parfois rendre la pénétration vaginale impossible, et on estime par ailleurs, que près de 20% des femmes souffrent de ces symptômes. Mais comment déterminer une cause médicale (physiologique et/ou physique) de ces douleurs pelviennes ?

En effet, on oublie souvent de préciser que les douleurs ressenties lors d’un rapport ne sont pas forcément pathologiques : elles peuvent par exemple intervenir selon les situations, les pratiques, les partenaires…

Un certain nombre de facteurs peuvent donc interférer avec le plaisir lors de la pénétration.

On parle de dyspareunie pour désigner des douleurs lors des rapports sexuels, et particulièrement lors de la pénétration : elles sont systématiques ou récurrentes.

C’est-à-dire qu’elles ne sont pas un phénomène isolé ou rare. Le diagnostic servira donc à identifier l’origine de ces douleurs.

Par exemple :

• Si ces douleurs interviennent avec tous les partenaires ;

• Si cela intervient avec certaines pratiques, périodes du cycle, période de la vie, etc.

• Ou encore si elles sont récurrentes, systématiques ;

Les causes des dyspareunies doivent donc être physiologiques et/ou physiques, afin d’exclure tous les cas de figures où la pénétration est douloureuse pour d’autres critères (notamment psychologiques) :

• Mauvaise communication ;

• Image erronée de la sexualité ;

• Rôle des partenaires ;

• Influence des psychologies, des clichés ou des fantasmes, etc.

• Pratiques BDSM : la douleur peut par exemple prendre la forme d’un contrat explicite ;

• Etc.

On peut identifier deux formes de dyspareunie : primaire et secondaire.

La dyspareunie est primaire lorsqu’elle apparaît au début de notre vie sexuelle, et secondaire, lorsqu’elle se manifeste plus tard, alors que l’activité sexuelle était sans douleurs particulières récurrentes. La douleur peut prendre plusieurs formes :

•   Dès l’entrée du vagin, lors de l’insertion d’un objet ou du pénis ;

•   Ou plus profondément lors de la pénétration :

On peut aussi parler de dyspareunies globales (présentes lors de toutes les relations sexuelles) ou situationnelles, quand elles sont ressenties uniquement dans certaines situations particulières ou avec certains partenaires.

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D’abord, rappelons qu’un rapport sexuel n’engage pas nécessairement la pénétration : il y a, on le sait, d’innombrables façons de prendre du plaisir.

Pour rappel : seulement 18,4 % des femmes atteignent l’orgasme par la pénétration vaginale. Il y a donc d’autres manières de s’y prendre ! Et plus alarmant ensuite, 30%  des femmes avouent avoir eu mal lors d’un dernier rapport sexuel (sans que le partenaire change son comportement dans 50% des cas).

Il y a donc un réel problème autour de la pénétration douloureuse et un manque évident de communication entre les partenaires - avant même d’évoquer les dyspareunies.

43% des femmes concernées n’en parlent pas non plus lorsqu’il s’agit d’un rapport vaginal. De manière générale, il existe une véritable mise sous silence de la souffrance dans la sexualité, car 30% des femmes n’évoquent pas non plus leur douleur lors d’un rapport anal (Journal of Sexual Medicine, 2015).

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La pénétration n’est pas toujours agréable. Chaque partenaire devrait donc pouvoir en parler, et plus important, s’adapter.

Mais si certains hommes sont évidemment mis en cause (car ils ne changent pas forcément leur comportement, ou ne s’en soucient guère), les femmes sont aussi responsables de ce malentendu : elles n'en parlent pas ou peu !

Il est évident que certains hommes devraient avoir une meilleure position d'écoute et être sensibilisés à ces questions. Il n'est pas moins vrai que l'information peine à se frayer un chemin et que nous en sommes les premières prescriptrices.

Par exemple, la durée du rapport sexuel peut aussi faire partie des facteurs de douleurs. Pour déconstruire ces quelques mythes autour de la durée du rapport sexuel, de la taille du pénis – ou encore de la pénétration et de la course à l’orgasme – le dialogue est encore la meilleure arme.

L'idée est de faire remonter à la surface les tenants et aboutissants de la sexualité féminine, sans pour autant s'insurger ou créer un mécanisme de culpabilisation envers son partenaire.

Comme vous l’avez compris, nous voulions d’abord repérer certains facteurs de causes « naturelles » autour des douleurs vaginales lors des rapports sexuels.

Car on évoque facilement les dyspareunies, avant même de se demander pourquoi ces douleurs sont fréquentes. Et nous sommes nombreuses à penser avoir « un problème » alors que nous sommes absolument « normales ».

Peut-être alors faut-il alors changer sa perception du sexe et « la manière de s’y prendre » ; cibler des critères plus importants que la « performance », la durée ou une histoire de taille.

Car beaucoup de femmes ont mal lors d’un rapport, pour un tas de raisons indépendantes de notre volonté : un sexe trop gros (oui, ce n’est pas synonyme de plaisir), un rapport qui s’éternise, une pénétration trop violente, un désir absent ou inadéquat, des rapports conjugaux difficiles…

De nombreux facteurs peuvent rendre la pénétration douloureuse. Tout comme elle peut être agréable… Mais si la pénétration est douloureuse dans toutes les situations, tous les contextes ou avec tous les partenaires, c’est qu’il y a sûrement un problème quelque part.

Car si les hommes ont des zones érogènes très souvent portées autour de la zone génitale (et du coït), la pénétration n’est pour les femmes que la face visible de l’iceberg.

A lire aussi : 4 erreurs à éviter lors de la pénétration.

La dyspareunie présente des symptômes et peut donc se soigner, comme tout trouble sexuel. Pour cela, il faut en identifier la cause : si elle est organique (physique) ou psychosomatique, comme pour le vaginisme.

Toutes les causes ne nécessiteront pas les mêmes approches thérapeutiques. Mis à part le vaginisme et la sécheresse vaginale, on peut retrouver à l’origine des dyspareunies différentes pathologies :

• La vulvodynie : un syndrome de douleur vulvaire chronique, avec un examen clinique normal ;

• Des névralgies : des douleurs ressenties sur le trajet d’un nerf sensitif. Par exemple : la sciatique ;

• Des cystites : infections urinaires ;

• L’endométriose : présence de tissu semblable à la muqueuse utérine en dehors de l'utérus ;

• Etc.

Et le plus souvent lors de ces douleurs, les muscles du plancher pelvien se contractent anormalement (cause d’un vaginisme secondaire par exemple). Dans tous les cas, une consultation chez une spécialiste est nécessaire pour déterminer l’origine de ces douleurs :

• Des causes physiques rares : malformations congénitales de la vulve, de l’hymen ou du vagin ;

• Les effets secondaires de certains traitements (curiethérapie ou radiothérapie) ;

• Des infections : vulvo-vaginites causées par des mycoses, inflammations, IST, etc. 

• Des maladies touchant les muqueuses : le lichen, par exemple ;

• Toutes les causes physiologiques : traumatisme psychologique et/ou physique (lié à l’enfance, à l’adolescence ou à l’âge adulte), mauvaise image du corps, une éducation sexuelle sévère, la dépression, l’anxiété, parfois des phobies inconscientes du rapport sexuel, etc.

En premier lieu, il se peut que les préliminaires soient insuffisants et que par conséquent le vagin soit mal lubrifié au moment de la pénétration. 

La dyspareunie est également causée par une baisse en œstrogène, qui est l’hormone sexuelle féminine. Cette baisse d’hormone peut elle-même être d’origines diverses ; on trouve fréquemment, entre autres, l’âge, l’allaitement et la prise d'antihistaminiques (médicaments contre les allergies).

En ce qui concerne un problème d’origine hormonale, il y a deux périodes où on les retrouve plus typiquement. Il s’agit de la ménopause et de la période post-accouchement. En effet au cours de ces périodes l’équilibre hormonal de la femme est affecté. La sécheresse vaginale qui en résulte peut être efficacement traitée à l’aide de lubrifiants. 

Dans le cas de ménopause, il est possible de recourir à un traitement hormonal substitutif. La période après l’accouchement est associée au déséquilibre hormonal des modifications psychologiques faisant passer la libido au second plan.

Parmi les causes de la dyspareunie, on retrouve également les inflammations ou infections de la sphère génitale, du vagin ou des glandes de Bartholin. On peut citer également les inflammations ou infections des voies urinaires.

La radiothérapie appliquée au niveau du bassin peut entraîner une dyspareunie. La radiothérapie agit en effet sur la muqueuse vaginale, les cicatrices en réaction à la radiothérapie, entraînant perte d’élasticité et sécheresse vaginale.

La dyspareunie peut également trouver sa cause dans une allergie. Le plus souvent, c’est une allergie à un gel contraceptif, au latex du préservatif, voire parfois à un lubrifiant.

Certaines malformations congénitales du vagin peuvent entraîner des douleurs au cours de la pénétration. On sera alors en présence d’une dyspareunie primaire, c’est-à-dire existant depuis le début de la vie sexuelle.

La dyspareunie peut également résulter d’une intervention chirurgicale. Diverses interventions ont pour effet de rétrécir ou de raccourcir le vagin, ce qui peut entraîner par la suite des douleurs à la pénétration. 

Une hygiène vaginale excessive ou effectuée avec des produits inadaptés peut également causer une fragilisation de la muqueuse vaginale et entraîner des douleurs. De manière générale, tout traumatisme de la sphère vaginale est susceptible de créer des douleurs lors de la pénétration. 

La dyspareunie peut enfin être causée par un traumatisme psychologique. Les causes psychologiques sont variées : abus sexuels, culpabilité concernant la sexualité, conflit au sein du couple, etc. 

On peut voir s’ajouter une composante d’origine psychogène au fil du temps.

Lorsque la cause de la dyspareunie se situe plus à l’intérieur du vagin, les douleurs ressenties sont plus profondes. Elle peut donc résulter d’une infection. Que cette infection touche le col de l’utérus, des ovaires ou des trompes de Fallope. 

L’endométriose est une cause de dyspareunie profonde. Plus précisément, ce sont les lésions engendrées par l’endométriose dans la sphère vaginale qui sont source de douleurs pendant la pénétration.

On trouve également parmi les causes de la dyspareunie profonde les tumeurs au niveau de la région pelvienne. Ces tumeurs sont le plus souvent bénignes : fibrome ou kyste ovarien.

Il peut s’agir enfin d’une réaction cicatricielle ayant soudé plusieurs organes pelviens, en réaction à une infection, une radiothérapie ou une intervention chirurgicale.

Dans ce type de dyspareunie, les douleurs ne se manifestent que lorsque ces zones plus profondes sont sollicitées par la pénétration, parfois seulement dans certaines positions.

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Pour les femmes de moins de 50 ans, une douleur vulvaire chronique de plus de 6 mois est généralement la manifestation de ce qu’on appelle une vestibulodynie.

Cette douleur intervient dès lors qu’il y a un contact avec la muqueuse du vestibule vulvaire, sans qu’on sache en identifier la cause. Dans tous les cas, la plupart des dyspareunies nécessitent une approche pluridisciplinaire dans les traitements :

•   Des traitements locaux ;

•   Une kinésithérapie et/ou une ostéopathie ;

•   L’utilisation de dilatateurs (avec des calibres croissants) ;

•   Différentes psychothérapies et/ou sexothérapies ;

•   Des traitements médicamenteux ;

•   Plus rarement, de la chirurgie ;

Dans tous les cas, il est recommandé aux couples de chercher des moyens d’avoir du plaisir sexuel ensemble, autrement que par la pénétration. Notamment par l’usage de la bouche, des doigts ou du vibromasseur.

La dyspareunie engendre autant de douleur psychologique que physique et il est très important de tout faire pour conserver une bonne entente dans le couple et un épanouissement sexuel optimal.

L’identification de la cause est importante, car cela va avoir une influence directe sur la manière dont on va soigner la dyspareunie. 

Pour la dyspareunie superficielle, on peut utiliser des crèmes anesthésiantes, prendre des bains de siège ou bien utiliser des lubrifiants de synthèse. 

Les crèmes anesthésiantes à appliquer localement permettent de réduire la douleur. 

La pratique du bain de siège peut également aider à diminuer la douleur grâce à la vasoconstriction. 

Enfin, l’utilisation de lubrifiant pendant les rapports sexuels est un bon moyen de pallier le manque de lubrification naturelle. Il faut privilégier les lubrifiants aqueux, plutôt que ceux qui sont à base de substances huileuses.

En effet, les lubrifiants huileux peuvent compromettre l’efficacité des contraceptifs en latex de type préservatif ou diaphragme, ainsi que des spermicides. De plus, ils peuvent assécher quelque peu le vagin. 

À cet égard, il faut souligner que l’allongement des préliminaires ne peut avoir qu’un effet positif sur la lubrification du vagin. 

En premier lieu, il est recommandé de chercher des positions sexuelles dans lesquelles la douleur est moindre. C’est souvent le cas des positions où la femme est sur son partenaire, car elle a alors plus de maîtrise sur la profondeur de la pénétration.

Pour les douleurs profondes,  en fonction de la cause de la dyspareunie on peut envisager des traitements plus spécifiques.

Lorsque la dyspareunie est causée par une déficience en œstrogène (ménopause, période après l’accouchement), il est possible d’apporter de l’estrogène de synthèse. Soit en crème à appliquer localement soit en comprimé dans le cadre d’un traitement hormonal de substitution.

Lorsque la cause est une infection, le problème sera traité par des antibiotiques ou tout autre produit susceptible d’être efficace (antifongique pour les mycoses par exemple). En présence de kystes ou d’abcès, le traitement consiste en leur ablation par une intervention chirurgicale.

Il existe également des possibilités de chirurgie correctrice pour les malformations congénitales. Quant aux rétrécissements acquis du vagin , ils sont rares, mais peuvent bénéficier d’une chirurgie réparatrice de nos jours bien codifiée. 

Le volet psychologique est très important dans le cas de la dyspareunie. À  la douleur physique, s’ajoute une souffrance psychologique liée à l’importance de la relation sexuelle. De plus, la dyspareunie est souvent en partie causée par une origine psychogène. 

On a donc toujours dans la dyspareunie un volet psychologique important. Dans certains cas, il peut même être la cause de la dyspareunie. Lorsque la dyspareunie arrive progressivement c’est un indice de cause physique et lorsqu’elle arrive brutalement cela peut signifier que la cause est psychologique.  

L’aspect psychologique n’est donc pas à négliger, et il peut être traité par le biais des thérapies cognitivo- comportementales. La dyspareunie est une souffrance pénible, culpabilisante et très compliquée à gérer pour la femme, et ce pour plusieurs raisons.

La douleur se présente au moment du rapport sexuel qui est un acte particulièrement intime et important. De plus cette douleur est provoquée par l’intrusion du partenaire, ce qui peut être symboliquement difficile à gérer pour la femme. 

Comme souvent, en matière de sexualité, le manque de communication peut être délétère. La femme qui refuse d’en parler à son partenaire va rester seule avec sa souffrance et éviter les rapports sexuels. L’impact sur le couple est alors très négatif. 

Comme toujours, une bonne prise en charge commencera par une information la plus complète possible qui s’efforcera de dédramatiser, de rassurer et d’orienter vers la meilleure voie thérapeutique. Il sera souvent souhaitable que le/la partenaire soit présent.e, au moins à la première consultation, si les mesures simples citées plus haut n’ont pas été efficaces.

Il faut consulter une sexologue dès lors qu’on éprouve de la souffrance (psychologique et/ou physique) à l’idée du rapport sexuel, et si des douleurs sont présentes depuis un certain nombre de temps – dans toutes les situations et peu importe le partenaire.

Si les dyspareunies peuvent avoir des causes psychosomatiques, elles sont aussi très variées selon les femmes. C’est pour ça que nous parlons souvent de dyspareunies au pluriel : on ne peut pas ranger ces douleurs dans une seule case.

Le médecin a déjà le rôle de nous rassurer, et d’établir un diagnostic en vue d’un traitement adapté : nous n’aurons pas toutes besoin des mêmes thérapies. Et parfois, la source du problème est même vite résolue !

Gardez confiance en vous, et surtout ne laissez pas de la souffrance s’installer : les troubles sexuels se soignent de mieux en mieux, mais pour cela, il faut pouvoir parler sans crainte, et briser certains tabous.

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